چگونگی رفع همپوشانی های بیمه ای سازمان های بیمه سلامت و تامین اجتماعی

دکتر ادیانی در نشست هم اندیشی سازمان بیمه سلامت با اصحاب رسانه، با اشاره به موضوع رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای در راستای مدیریت هزینه در نظام سلامت، گفت: در حال حاضر فاز ابتدایی این پروژه، رفع همپوشانی گروه‌های متفاوت بیمه‌ای و صندوق‌های مختلف است و در وهله اول نسبت به رفع همپوشانی میان سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی اقدام می‌کنیم.

وی با بیان اینکه در مرحله اول باید اطلاعات را استخراج کنیم، افزود: بخشی از این اطلاعات را از تامین اجتماعی دریافت کردیم و اطلاع‌رسانی‌های لازم از طریق رسانه، ارسال پیامک و فضای مجازی انجام می‌شود. در مرحله اول همپوشانی دفاتر کلیه اعضای خانوار که فاقد اعتبار هستند را حذف می‌کنیم.

ادیانی با بیان اینکه معتقدیم کلیه فرآیندهای بیمه‌ای اعم از صدور، تعویض دفترچه، دریافت دفترچه المثنی و تمدید دفترچه را باید در تمام صندوق‌های سازمان به صورت سیستمی انجام دهیم، افزود: زمانی که فردی برای تعویض دفترچه می‌آید، استعلام گرفته و در صورت هم‌پوشانی، بیمه آن فرد حذف شود. باید توجه کرد که بعد از اطلاع‌رسانی برای رفع همپوشانی‌ها، سه احتمال می‌تواند اتفاق افتد؛ اول اینکه فرد درباره هم‌پوشانی‌ها اطلاعات کسب کرده و به صورت داوطلبانه نسبت به حذف همپوشانی خود اقدام می‌کند. دوم اینکه فرد برای تعویض یا دریافت دفترچه المثنی به ما مراجعه می‌کند و ما متوجه همپوشانی شده و بیمه آن فرد را حذف می‌کنیم و سوم اینکه فرد به بیمارستان مراجعه کرده و بر اساس استحقاق‌سنجی که قرار است انجام دهیم، متوجه همپوشانی می‌شویم و سپس یا در همان مراکز درمانی از طریق نماینده مقیم و یا دفاتر پیشخوان، دفترچه این فرد را دریافت و حذف می‌کنیم.

معاون بیمه خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه از آنجایی که در فاز اول، بحث همپوشانی سازمان بیمه سلامت با تامین اجتماعی را پیش می‌بریم، در مورد صندوق روستائیان ابتدا ادارات کل استانی سازمان بیمه سلامت با هماهنگی ادارات کل تامین اجتماعی پس از انجام فراخوان، اطلاعات لازم را در اختیار مراکز و خانه‌های بهداشت قرار داده و در مورد بیمه‌شدگانی که بیمه تامین اجتماعی بلند مدت دارند، نسبت به اخذ دفترچه اقدام می‌نماید، در مورد صندوق بیمه همگانی لیست هم پوشانی‌ها به استان اعلام و پس از بررسی‌های لازم و اطمینان از هم‌پوشانی در هنگام تعویض و تمدید، دفاتر اخذ می‌گردد.

از طرفی در صندوق سایر اقشار مانند بهزیستی و بنیاد شهید؛ سازمان بیمه سلامت ایران لیست بیمه‌شدگان را به آنها ارائه داده و آن سازمان کسانی را که دارای همپوشانی هستند را شناسایی و نسبت به اصلاح داده‌ها اقدام می‌کند. در این زمینه با نیروهای مسلح هم به تفاهماتی رسیده‌ایم تا از همپوشانی بیمه‌ای جلوگیری شود.

منبع: خبرگزاری ایسنا